INTRODUCCIÓN

El melasma;  Cloasma, o máscara del embarazo.es un trastorno que se caracteriza por la hiperpigmentación simétrica y progresiva localizada especialmente en áreas cutáneas expuestas, con mayor frecuencia en cara y raramente en otros sitios como cuello y antebrazos. En el caso del rostro, la piel afectada presenta máculas de coloración irregular cuyo color varía entre el marrón claro, marrón oscuro y gris;

El origen de la palabra Melasma viene del griego melas, lo que significa oscuro. Se conoce también como cloasma o máscara del embarazo.  Consiste en una pigmentación difusa de las áreas con notable predominio en el sexo femenino.

La pigmentación se desarrolla lentamente, sin signos de inflamación y puede ser sutil u oscura.

Los afroamericanos, los asiáticos y los hispanos son las poblaciones más susceptibles.

La hiperpigmentación macular del melasma es de color marrón y aparece entre  1 a 3 patrones:

centrofacial, malar o mandibular. Además, el exceso de melanina se puede visualizar localizado en la epidermis o en la dermis mediante el uso de la lámpara de Wood (longitud de onda, 340-400 nm).

Cuando se examina la piel con la lámpara de Wood, el pigmento epidérmico se potencia, mientras que el dérmico no lo hace.

Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en pieles de tipo marrón, y mucho más frecuente en mujeres que en hombres.

En algunos casos parece existir una relación directa con la actividad hormonal femenina, puesto que aparece en el embarazo y con el uso de contraceptivos orales.

Otro factor importante en el desarrollo del melasma es la exposición a la luz del sol.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

La etiología exacta del melasma es desconocida. Sin embargo existen algunos factores relacionados con la aparición de las lesiones clínicas, que reflejan una umento de la cantidad de melanina en las áreas afectadas. Los factores genéticos y la radiación ultravioleta  son las causas más importantes. La pigmentación suele iniciar durante el embarazo, relacionada con incremento en la expresión de la hormona alfaestimulante

del melanocito, uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal con estrógenos y progesterona, y después de la exposición solar crónica en la mayoría de los pacientes.

Por lo tanto se presume que debe existir una relación directa con estos factores.

Aunque el mecanismo de la producción del melasma aún no ha sido aclarado, algunos estudios verificados en mujeres con melasma revelaron una mayor incidencia de enfermedad tiroidea, en especial de tipo tiroiditis autoinmune.

Se mencionan otras causas del melasma, como factores endocrinos,

enfermedades hepáticas y medicamentos como la fenitoína.

CUADRO CLÍNICO

Son manchas de diversos tonos de marrón, claro u oscuro,

sintomáticas, mal definidas, simétricas, localizadas en región centro facial,

malar, labio superior, dorso de nariz Son de tamaño variable, asintomáticas, de color café claro o pardo oscuro, con grado variables de pigmentación, bordes irregulares y a veces bien definidos, sobre la región infraorbitaria, mejillas, pómulos, frente, dorso de la nariz, labio superior y mentón.

Se reconocen tres patrones de presentación clínica: centrofacial,malar y mandibular.

Afecta preferencialmente a la personas de piel más oscura con fototipo IV y V.

Al examen con la Luz de Wood las lesiones del melasma se pueden clasificar en cuatro tipos:

1. Epidérmica, el pigmento se intensifica con la luz de Wood, es el tipo más común de melasma, la melanina esta aumentada en todas las capas de la epidermis, se observan poco melanófagos dispersos en la dermis papilar.

2. Dérmica, el pigmento no se incrementa con la luz de Wood. Hay muchos melanófagos a lo largo de toda la dermis.

3. Mixto, la pigmentación se hace más evidente en algunas áreas mientras que en otras no hay ningún cambio. La melanina es mayor en la epidermis, y hay muchos melanófagos dérmicos.

Indeterminado, la examinación con la Luz de Wood no es beneficiosa en personas con piel tipo VI.

El cuadro se desarrolla comúnmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, tratamientos hormonales o después de exposición solar reciente, en cuyo caso no es infrecuente la historia de abuso en la exposición al sol.  Tiene un predominio notable en el sexo femenino, pero también afecta ocasionalmente a los hombres.

Aparece más frecuente en la tercera y cuarta décadas de la vida, pero a veces es más precoz.  Las lesiones regresan parcialmente después del embarazo, al suspender el tratamiento desencadenante y al disminuir la exposición solar, pero por lo general tienen tendencia a persistir de forma indefinida.

Histopatológica.- El pigmento mecánico puede encontrarse distribuido en.

Epidermis basal y suprabasal y en dermis en macrófagos cargados de

pigmento mecánico.

TRATAMIENTO

El melasma requiere un tratamiento largo y difícil. Es de importancia informar al paciente sobre lo importante que es el uso de  la protección solar diaria, y la aplicación  de pantallas o filtros solares que protejan tanto de UVA como de UVB. La radiación Ultravioleta tiene un efecto significativo en la patogénesis del melasma.  La exposición al sol debe ser minimizada. Los filtros solares que bloquean los rayos UVA y UVB deben ser utilizados. El dióxido de titanio y óxido de zinc que contienen los filtros solares reflejan los rayos UVA y UVB. En el mercado se pueden

encontrar varias marcas de bloqueadores solares.

Asi mismo se debe informar al paciente de los factores desencadenantes y agravantes de esta afección. Deben ser advertidos de que la exposición al sol agrava la

condición, obviar los tratamientos hormonales en cuanto sea posible y conocer los riesgos de futuros embarazos.  Cada paciente debe estar enterado sobre el curso natural de la patología, y larespuesta a los tratamientos.

Se usan con buenos resultados diversos despigmentantes; Como recomendación general, el tratamiento con agentes despigmentantes debe ser continuado por varios meses para obtener beneficios cosméticos.

Los agentes despigmentantes son mucho más efectivos en el tipo de melasma epidérmico.

Algunos mecanismos de acción de los agentes despigmentantes son mediante la inhibición de la actividad de la tirosinasa, la inhibición de la síntesis de ADN en los melanocitos hiperactivos, reducción del contenido de melanina epidérmica, y engrosamiento de la epidermis (capa granular).

Se usan con buenos resultados diversos despigmentantes como la hidroquinona, Acido Ascorbico, kojico, acido azelaico, retinoides tópicos a diversas concentraciones., ac.glicolico y corticoides tópicos:

Hidroquinona:

La hidroquinona es el agente despigmentante más eficaz en el tratamiento del melasma, en concentraciones que oscilan entre el 2-5%, mediación que deberá aplicarse por la noches, exclusivamente sobre las áreas afectadas. Su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la conversión de dopa a la melanina por medio de la tirosinasa.

La hidroquinona es un agente irritante y sensibilizador de la piel, por lo que se debe hace  una prueba de sensibilidad antes de su uso mediante la aplicación de una pequeña cantidad en la mejilla o el brazo una vez al día durante 2 días (prueba de parche abierto).

El desarrollo de eritema o vesículas indica una reacción alérgica y se opone a su uso posterior. Estas preparaciones se deben utilizar durante meses y, en consecuencia, en muchos casos con despigmentación gradual. La piel debe protegerse con filtros solares de amplio espectro, tanto durante como después del tratamiento.

Tretinoína:

El ácido retinoico tópico con concentraciones de 0,05% a 1% reduce la pigmentación por la inhibición de la transcripción de la tirosinasa. En comparación con la hidroquinona, la tretinoína debe aplicarse por más tiempo (hasta 1 año). La mejoría se produce lentamente.

El cambio significativo se hace evidente después de 24 semanas. La mayoría de los efectos secundarios más comunes son el eritema, descamación, ardor y escozor. El uso de protectores solares es obligatorio durante el tratamiento con ácido retinoico.

Cremas o geles de tazaroteno pueden ser más efectivos que la tretinoína.

Ácido azeláico:

El ácido azeláico se utiliza para tratar el acné y el melasma. Tiene efectos selectivos sobre los efectos hiperactivos y melanocitos anormales en la piel y un mínimo

efecto sobre la pigmentación normal humana, pecas y lentigos seniles. Se informa a ser tan eficaz como la hidroquinona al 4%. El ácido azeláico con tretinoína es más efectivo para aclarar la piel después de 3 meses que el ácido azeláico solo. El ácido azeláico se aplica dos veces al día durante varias (hasta 8) meses.

Tanto el ácido azeláico al 20% y la hidroquinona al 4% son igualmente eficaces. Puede provocar irritación inicial y transitoria, pero el medicamento es bien tolerado y su uso es seguro durante el embarazo.

Ácido kójico:

El ácido kójico es un metabolito producido por varias especies de Aspergillus y Penicillium.

Presenta una estructura química similar al Maltol, que es un quelante de los iones del metal, y su mecanismo de acción es basado en inactivar la tirosinasa.

El ácido kójico se utiliza en los preparativos del 1% al 4%, dos veces al día durante 2 meses; concentraciones más altas no mejoran su actividad despigmentante. Generalmente es bien tolerado. Su reacción adversa principal es el eritema facial leve.

Ac. Glicólico

Es un Alfa Hidróxido Acido (AHA) perteneciente a un grupo de ácidos no tóxicos y no se absorbe a nivel sistémico, es extraído de las frutas o de otros alimentos. Se diferencia de los demás AHA porque contiene sólo dos átomos de carbono y por Este motivo es el único de lograr un efecto de Peeling químico superficial y profundo, es decir, una progresiva exfoliación y adelgazamiento de la capa córnea pero con un aumento progresivo de espesor de los demás estratos epidérmicos y de la dermis, un aumento del metabolismocelular, un incremento de la hidratación cutánea y una mejor estructura dérmica general. Actúa disolviendo los ligamentos entre los queratinocitos logrando que se despeguen suavemente día a día.

Gracias a que esta sustancia actúa directa o indirectamente sobre varios procesos bioquímicos de la piel, estimula la formación de los glucosaminoglicanos dérmicos, induce la síntesis del colágeno propio, lográndose mejorías en líneas de expresión, elastosis (perdida de elasticidad de la piel), alteraciones del color (hiperpigmentación), resequedad, acné, pieles grasas, estrías, fotoenvejecimiento, daños por sol, entre otros.

Aunque su efecto es altamente beneficioso para todos estos problemas de piel, obviamente tendrá que ir acompañado del tratamiento adecuado a cada caso. Además el AHA favorece la penetración de otros cosméticos convirtiéndolos en mas efectivos.

Ácido Salicilico:

Es un beta hidroxiácido con acción queratólica. Reduce la cohesión de los corneocitos disolviendo el cemento intercelular, produciendo su desprendimiento o exfoliación, seguido de epidermolisis o destrucción de las células epidérmicas y subsiguiente eliminación.

Su uso es aconsejado para tratar los comedones cerrados. Afina la capa cornea facilitando su extracción posterior. Se aplica para eliminar arrugas, cicatrices del acné y alteraciones causadas por el fotoenvejecimiento.

Sus beneficios son que realza la epidermis, renueva la piel. Mejora el aspecto de las pieles proacnéicas, limpiando los comedones, aclara las manchas del cloasma y rejuvenece las pieles envejecidas.

Aplicación Recomendada: una sesión semanal cada 2 ó 4 semanas (si se completa la descamación) hasta un total máximo de 6 sesiones).

Ácido ascórbico:

El ácido ascórbico es un agente antioxidante que afecta a la melanogénesis al reducir la o-dopaquinona de DOPA. Además, impide la producción de los radicales libres y la absorción de los rayos ultravioletas.

Sin embargo, el ácido ascórbico es muy inestable, ya que rápidamente se oxida y se descompone fácilmente en solución acuosa. Algunos ésteres de ascorbato, tales como el magnesio ascorbil-2-fosfato, se han sintetizado para evitar estos inconvenientes.

Esteroides tópicos:

Los corticosteroides tópicos tienen cierta capacidad para reducir el melasma, pero su mecanismo de acción aún no se ha determinado. No debe ser utilizados como monoterapia, por lo que generalmente se combinan con

otros agentes despigmentantes, con el fin de explotar sus efectos sinérgicos y reducir las reacciones irritantes. El uso prolongado de esteroides tópicos se debe evitar ya que puede causar varios efectos adversos, incluyendo telangiectasias, atrofia de la piel y la erupción acneiforme.

Fenol

El fenol es una forma de ácido poderosa, queque con frecuencia se usa para peelings contra las arrugas medias y profundas, las cicatrices de acné, etapas iniciales de cáncer así como también cambios en la pigmentación.

El peeling con fenol se realiza casi exclusivamente en la cara. El fenol tiene tendencia a eliminar la capacidad de la piel de formar pigmentación completamente.

Por esta razón, el tratamiento no es adecuado para personas con piel oscura, y tras la cirugía, con frecuencia es necesario que el paciente se proteja el área tratada de la exposición permanente a la luz solar.

Normalmente, un solo peeling con fenol no es suficiente para alcanzar los resultados deseados 

Para el Tratamiento del Melasma,  también se utilizan diferentes  combinaciones:

Combinadas

Solucion de Jessner

La solución de Jessner, Ac. Salicílico 14 g, Ac. Láctico 14 g y Resorcina 14g en solución alcohólica es otra forma de usar el Ac. Salicílico, como también lam combinación de Ac. Salicílico al 3% o al 10% con Glicólico al 50% parcialmente neutralizado, que tiene un mayor efecto en las hiperpigmentaciones.

Resorcina: es difenol, hidrosoluble, isómero con el catecol y la hidroquinona, emparentado químicamente con el fenol, precipita las proteínas por ruptura de los enlaces hidrogeno de la queratina.  La combinación con el Ac. Salicílico hace un peeling optimo para el acné.

Ácido glicólico: es un alfahidroxiácido que combinado con el Ac. Salicílico permite una mayor penetración de este ultimo por ablandamiento de la capa cornea que realiza el glicólico.

Presentación: los agentes que podemos utilizar son: ácido salicílico, resorcina y ácido glicólico.

Estas soluciones deben estar bien realizadas químicamente, con compensadores de fórmulas para no producir acciones irregulares en la piel. En las máscaras para peeling debemos de tener en cuenta que las mismas actúan en forma oclusiva, por lo tanto su acción será mas profunda que cuando usamos solución, por ejemplo la solución alcohólica de salicílico al 30% tiene una acción superficial actuando fundamentalmente en capa córnea para esa misma acción podemos utilizar 15% de salicílico en una mascara arcillosa.

El pH de los agentes es otra variable a tener en cuenta, de acuerdo a la menor o mayor acidez la profundidad del peeling es diferente, a mayor acidez mayor profundidad. Esto puede verse cuando combinamos el ácido salicílico con ácido glicólico ya que este ultimo puede variar su pH según este sin neutralizar o parcialmente neutralizado.

Es uno de los factores que determina el grado de destrucción celular. A mayor concentración mayor profundidad.

La cantidad de aplicaciones en una sesión también es una variable, se puede producir un peeling superficial, medio o profundo, según el numero de aplicaciones.

1 capa  exfolia capa cornea

3-4 capas destruye epidermis

7-10 capas destruye la dermis papilar

A mayor tiempo mayor destrucción y por lo tanto mayor profundidad. Este factor va a estar fundamentalmente regulado por la sensibilidad del paciente,

quien dará la pauta de permanencia del peeling, ya que la sensación de ardor es marcada. Lo aconsejable para un primer peeling es un tiempo de entre 5 y 10 minutos según el eritema y las molestias en cada paciente.

Se debe considerar el peeling como parte de un tratamiento y no en forma aislada. Cuando lo realizamos la frecuencia va estar dada por el tiempo de descamación del paciente que puede variar entre 1 semana o 15 días según el peeling efectuado. La descamación que caracteriza al Ac. Salicílico es fina, abundante y cae fácilmente.

La crema Tri-Luma

es un producto combinado que contiene 4% de hidroquinona, tretinoina al 0,05%, y 0,01% de acetónido de fluocinolona. El tratamiento recomendado es aplicado una vez al día durante 8 semanas. Tiene que ser utilizado junto con un protector solar adecuado.

Yellow Peel

El Yellow Peel es el peeling químico más reciente y más suave que puede promover la eliminación de la epidermis, a diferentes profundidades, y también se puede ajustar al tipo de lesión.

Este peeling usa la acción exfoliante del ácido retinoico (a concentraciones altas), junto con la acción de tres sustancias (ácido fítico, ácido kójico y ácido azelaico), que bloquean la síntesis de la melanina.

Este peeling se puede utilizar en el tratamiento del melasma epidérmico, en las lesiones hipercrómicas benignas de la epidermis, en arrugas superficiales y en secuelas del acné. Es fácil de aplicar y, cuando se repite, puede proporcionar las mismas ventajas que los peelings más agresivos.

El Yellow Peel se debe usar en forma de capa fina y continua sobre toda la piel,

o bien sólo en el área que necesita tratramiento, tras un peelig superficial usando el Alpha Beta Complex Peel (cuyo objetivo es preparar el estrato córneo para una penetración perfecta y uniforme del Yellow Peel).

El Yellow Peel se debe dejar en la piel durante un periodo continuado de 2 horas, y entonces eliminarlo con un jabón neutro.

Normalmente este tratamiento se debe repetir durante otros periodos de 2 horas, según el tipo de piel a tratar, o por indicación del médico. Durante el tratamiento del Melasma Epidérmico el tratamiento sólo se repite 2-3 veces, lo que es suficiente para provocar un peeling epidérmico superficial, que ofrece el mínimo proceso inflamatorio, lo que es idal para el tratamiento del Melasma Epidérmico.

Para el tratamiento de las arrugas, de las secuelas del acné, y de la piel fotoenvejecida es posible replicar el Yellow Peel mediante 5 o 6 aplicaciones de 4 horas, produciendo una gran irritación de la piel, que promueve un peeling epidérmico (renovación de la epidermis a diferentes profundidades, según la irritación producida).

También, con esta estimulación de la dermis, se pueden obtener beneficios superiores en el tratamiento de las secuelas del acné y de las arrugas de tipo medio.

El periodo post-peeling que ocurre tras la aplicación del Yellow Peel se debe tratar  con pomada de Hidrocortisona, aplicada varias veces al día, hasta que la piel pierda su capa epidérmica (3 a 5 días). Tras esta pérdida, la capa epidérmica de la piel se debe mantener húmeda durante al menos 5 días más.

Al finalizar este periodo se puede utilizar blanqueadores de la piel sin ácidos retinoico o glicólico.

RESUMEN

El melasma es un trastorno común y adquirido de hipermelanosis, que se caracteriza por máculas irregulares de color gris a marrón oscuro con márgenes bien definidos.

Afecta en su mayoría áreas de la piel expuestas al sol, con mayor frecuencia a la cara y los brazos.

Actualmente existen diferentes opciones de tratamiento para el melasma, los cuales se van a detallar en este artículo.

Asi mismo Recopilando los resultados obtenidos por diferentes autores con varios años de experiencia y los diferentes artículos en estudio, y comprobados por estos mismos los resultados adquiridos con los diferentes metodos de tratamiento, su modo de uso y aplicación de acuerdo al estudio de cada paciente a tratar y considerando su fisonomía y respuesta al tratamiento, con presencia de alteraciones degenerativas e inestéticas y en la eliminación de manchas, se ha llegado a la conclusión de que, valorando sus pros y contras y puesto que la técnica ha mejorado notablemente en estos últimos años, el peeling con fenol se presenta como el mejor procedimiento, sin competencia con otras técnicas; por supuesto, aplicado correctamente por un especialista cualificado.

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