Iniciamos este programa de informacion sobre soluciones para el MELASMA.
HOY MELASMA I, Estudio de tratamiento del MELASMA con Productos Cosmeticos, Indicado especialmente para Latinoamericanos:
EFICACIA Y SEGURIDAD EN EL USO DE UNA TRIPLE COMBINACIÓN EN CREMA PARA EL TRATAMIENTO DEL MELASMA EN LATINOAMERICANOS
Sanclemente G1, Herane MI2, The national Tri-Luma® group of experts3, Cordero A4, Camino Carrillo de Albornoz G5, Hernandez H6
INTRODUCCIÓN
El melasma o cloasma es una enfermedad adquirida, crónica, caracterizada por máculas de color azul-gris, generalmente simétricas, en áreas de exposición solar especialmente en la cara (las mejillas, la frente, la nariz, el labio superior y el mentón), aunque algunas veces se presenta en el cuello y los antebrazos.
El melasma es más común en mujeres que en hombres (9/1), particularmente aquellas que usan anticonceptivos orales, mujeres embarazadas o que reciben terapia de reemplazo hormonal.
El melasma se manifiesta en todos los grupos étnicos y raciales, aunque es más común en Asiáticos, Latinos y en personas de piel oscura1-3.
La terapia de elección en el melasma es la terapia tópica. En casos resistentes puede asociarse a una terapia física como la microdermoabrasión o los peelings y en casos muy resistentes,
el laser.
La hidroquinona ha sido usada por treinta años, hidroquinona al 4% cuya respuesta inicia entre la 4 – 6 semana, con máxima respuesta a los 6 meses. La efectividad de la hidroquinona es dependiente de la concentración usada, del vehículo usado y del producto final.
La concentración mas comúnmente usada es 4%, aunque se han reportado concentraciones tan altas como del 8% y 12% en casos de melasma recalcitrante en poblaciones de los Andes latinoamericanos (Bolivia), y en África.
Las dosis altas son más propensas a causar irritación y han sido retiradas del mercado Estadounidense y Europeo4.
La tretinoína es un retinoide que reduce la pigmentación en personas con piel oscura5. Igualmente, la tretinoína tiene la capacidad de inducir la síntesis del DNA en la epidermis y la dermis, contrarrestando los efectos del esteroide tópico, al aumentar el espesor de la piel6. La tretinoína se ha usado comercialmente en concentraciones desde 0.025% hasta 0.1%, en el tratamiento del melasma.
Los efectos adversos más comunes son eritema y descamación en los sitios de aplicación7.
Los doctores Kligman y Willis inventaron la triple combinación tópica de hidroquinona 5%, tretinoína 0.1% y dexametasona 0.1%, demostrando resultados óptimos8 y probando que la asociación de estos compuestos era mejor que el uso individual de las drogas.
El uso de los esteroides tópicos en el melasma se debe esencialmente a su acción antiinflamatoria, para contrarrestar la irritación causada por la hidroquinona y la tretinoína, además a la posible inhibición de la síntesis de melanina y no deben usarse solos en monoterapia en el tratamiento de las hiperpigmentaciones.
Recientemente se ha desarrollado una triple combinación fija (TC) en crema, químicamente estable, que contiene hidroquinona (HQ) 4%, tretinoína (RA) 0.05% y fluocinolona acetónido (FA) 0.01%, un corticoesteroide de baja potencia (clasificación americana Clase VI). En un estudio publicado en el 2005 se demostró que la TC produce una eficacia del 77% (curado o casi curado) a las 8 semanas de tratamiento. Igualmente se ha demostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento del melasma durante 12 meses9.
MÉTODOS
Diseño del estudio
• Estudio abierto, multicéntrico, no controlado, con una duración de 8 semanas. Ocho países participaron en el estudio.
• Los pacientes tuvieron dos evaluaciones clínicas, además de la inicial, a las semanas 4 y 8.
Selección de Pacientes
• Hombres y mujeres, con edad mínima de 18 años, con alguna forma de melasma facial;
• Las pacientes en edad de embarazo tenían que utilizar alguna forma de contracepción durante el tratamiento y un examen en orina de embarazo negativo al inicio y al final del tratamiento.
Tratamiento
• Los pacientes tenían que lavarse la cara y aplicar la TC crema una vez al día 30 minutos antes de acostarse;
• Asimismo debían aplicarse una crema protectora solar con un factor de protección solar (FPS) de 30;
• Se les permitía a los pacientes el uso moderado de cosméticos y cremas humectantes.
Evaluación de la eficacia
• Se describió el tipo de melasma en cada paciente en cada una de las tres visitas como epidérmico, mixto, dérmico, indeterminado;
• En cada paciente se describió la localización facial del melasma: mejilla, frente, nariz, labio superior, mentón y otra localización;
• Se midió la intensidad del melasma durante las visitas como ausente, leve, moderado y severo según la escala de evaluación siguiente:
– Ausente: lesiones de color aproximadamente equivalente al color de la piel normal circundante o mínima pigmentación;
– Leve: ligeramente pigmentado con relación a la piel normal circundante;
– Moderado: moderadamente pigmentado con relación a la piel normal circundante;
– Severo: severamente pigmentado con relación a la piel normal circundante;
• Se realizó una evaluación global por cada investigador utilizando la escala siguiente:
– Sin manchas: completamente claro, sin signos de hiperpigmentcion;
– Mínima pigmentación: prácticamente sin lesiones, mínimos signos de pigmentacion;
– Pigmentación evidente: signos evidentes de hiperpigmentacion;
• Asimismo, se realizó una evaluación global por cada paciente basada en la escala siguiente:
1 = Mancha aclarada completamente (sin pigmento);
2 = Mancha prácticamente aclarada, persiste aun un poco de pigmento;
3 = Pigmento francamente presente.
Evaluación de la seguridad
• Fueron registrados signos de irritación tales como ardor, descamación, eritema, prurito y quemazón;
• Asimismo se examinó la presencia de atrofia, hipómelanosis, telangiectasias y xerodermia;
• Se registraron los eventos adversos (EA).
RESULTADOS
Datos demográficos y datos de inicio
• En total, 1650 pacientes fueron reclutados de edad media de 40.1 años (±10.21) (Tabla 1);
• Cumplieron los requisitos de inclusión y completaron el estudio 1147 pacientes.
Las razones más comunes para abandonar el estudio fueron: retiro voluntario y abandono del seguimiento. Quince (15) pacientes abandonaron el estudio debido a la aparición de EA;
• Más de la mitad de los pacientes (52.3%) presentaron melasma mixto;
• La mayoría de los pacientes presentó el melasma en las mejillas o en una combinación de lugares que incluyen a las mejillas. Otros lugares de localización del melasma fueron: la frente, la nariz, el labio superior y el mentón;
• El 64% de los pacientes presentó melasma moderado, 34% presentó melasma severo y sólo 2% de los pacientes presentó melasma leve.
Evaluación de la eficacia
• Conforme pasaron las visitas, se observó una disminución estadísticamente significativa (p<0.001) de la intensidad del melasma, la cual pasó de mayoritariamente moderado o severo en visita 1 (98.6% de los pacientes) a ausente o leve en visita 3 (49% de los pacientes),(Figura 1) ;
• De acuerdo a la evaluación global del investigador el melasma disminuyó significativamente (p<0.001) en la vista 3 versus la vista 2 ya que: el porcentaje de pacientes que no presentaron pigmentación o ésta era mínima subió del 54.9% al 88.3% (Figura 2).
Evaluación de la seguridad
• Doscientos doce pacientes (212) reportaron 391 eventos adversos (EA);
• La mayoría de los EA (67.8%) fueron leves, 25.2 % fueron moderados y sólo 6.9% fueron severos;
• Los EA registrados con mayor frecuencia fueron eritema (38.1%) y descamación (23.0%) en el sitio de aplicación.
Se observaron también casos de ardor, quemazón, telangiectasias, prurito, leucodermia perilesional, hipómelanosis perioral, queilitis o dermatitis de contacto;
• Ocurrieron sólo 4 EA serios (2.1%) que fueron considerados relacionados al medicamento y consistieron de eritema severo, ardor, descamación, y quemazón, o una mezcla de cualquiera de ellas.
CONCLUSIONES
La disminución en la intensidad del melasma fue demostrada tanto por pacientes como por médicos.
Aunque se presentaron algunos eventos adversos, la mayoría de ellos fueron transitorios y desaparecieron una vez que se tomaron las medidas terapéuticas específicas.
La triple combinación de fluocinolona acetónido, hidroquinona y tretinoína es un tratamiento eficaz y seguro en el tratamiento del melasma.
REFERENCIAS
1. Taylor SC. Epidemiology of skin diseases in people of color. Cutis 2003;71:271-275.
2. Halder RM, Nootheki PK. Ethnic skin disorders overview. J Am cad Dermatol 2003;48:S143-S148.
3. Vasquez M, Maldonado H, Benmaman C, Sanchez JL. Melasma in men. Int J Dermatol 1988:27(1):25-27.
4. Katsambas A, Antoniou C. Melasma: Classification and treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1995;4:217-223.
5. Kimbrough-Green Griffiths CEM, Finkel LJ, et al. Topical Retinoic acid (Tretinoin) for melasma in black patients. Arch Dermatol. 1994;130:727-733.
6. McMichael AJ, Griffiths CE, Talar HS, Finkel LJ, Rafal ES, Hamilton TA, et al. Concurrent application of tretinoin (retinoic acid) partially protects against corticosteroid-induced
epidermal atrophy. Br J Dermatol 1996;135(1):60-64.
7. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Kraus EW. Usefulness of retinoic acid in the treatment of melasma. J Am Acad Dermatol. 1986;15(4 Pt 2):894-899.]
8. Klingman A, Willis I. A new formulation for depigmenting human skin. Arch Dermatol. 1975;111:40-48.
9. Torok HM, Jones T, Rich P, Smith S, Tschen E. Hidroquinone 4%, tretinoin 0.05%, fluocinolone acetonide 0.01%: a safe and efficacious 12-month treatment of melasma.
Cutis. 2005;75(1):57-62.
1UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, MEDELLÍN, COLOMBIA – 2UNIVERSIDAD DE CHILE, SANTIAGO, CHILE – 3CARACAS, VENEZUELA – 4HOSPITAL BRITÁNICO, CAPITAL FEDERAL, ARGENTINA –
5CLÍNICA EL GOLF, SAN ISIDRO, PERÚ – 6GALDERMA MEXICO SA DE CV, MÉXICO
