¿Que tener en cuenta? al seleccionar un AH (ácido hialurónico) entre la diversidad de rellenos que existen en la actualidad

El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglicano constituido por cadenas lineales de dos azúcares: ácido glucurónico y N-acetilglucosamina y es abundante en todos los tejidos orgánicos de origen mesodérmico. Por tanto, es uno de los principales responsables de la capacidad de hidratación de la dermis y también de la turgencia y elasticidad de la piel.

El AH (Acido Hialuronico) puede ser obtenido de procedencia animal o por síntesis biológica (fermentación bacteriana: Streptococcus equii), después purificado y estabilizado por métodos bioquímicos, dando origen a un producto final susceptible de ser empleado como material de relleno a nivel cutáneo.

El origen no animal del producto facilita su uso debido a la casi inexistencia de reacciones alérgicas.

Hay dos moléculas que se usan fundamentalmente para la reticulación:

.-. La divinilsulfona (DVS), la cual fomenta que los grupos hidroxilo de los polisacáridos reaccionen para formar una cadena infinita a través de enlaces de sulfoniletilo bis.

.-. El agente reticulante utilizado es el 1,4-butanodiol diglicil eter (BDDE), el cual es menos tóxico.

Hay fundamentalmente dos tipos:

• Reticulado: se presenta en forma de gel (densa), lo que permite que mantenga la estabilidad durante más tiempo (6 a 9 meses).
• No reticulado: es líquido y conserva su estabilidad durante menos tiempo (aproximadamente 3 meses).

Para obtener el mejor resultado es muy importante entender las diferencias entre los diferentes productos en el mercado, además de la composición, estructura tridimensional, tamaño de partícula, grado de entrecruzamiento, porcentaje de ácido hialurónico reticulado, grado de equilibrio higroscópico, elasticidad, indicaciones, duración del efecto, profundidad en la que debemos depositarlo (dérmico, subdérmico o supraperióstico), técnica de inyección y efectos adversos frecuentes.

La profundidad a la que debe inyectarse va a depender en gran medida de la viscosidad del producto y del método bioquímico de reticulación.

No necesariamente un compuesto es mejor que otro por la cantidad de miligramos de AH que contenga, aunque normalmente cuando la concentración de AH es muy alta (24mg/ml o superior), al estar por debajo de su equilibrio de hidratación, la capacidad de captación de agua es mayor.

Primer concepto:

Mayor concentración → Más captación de agua

Cuando utilizamos AH (Acido Hialuronico) en su forma lineal su indicación específica es la hidratación y revitalización cutánea, recuperando mayores porcentajes de ácido hialurónico endógeno en la dermis envejecida.

Por tanto, debemos hacer una gran diferencia entre AH natural y reticulado.

El AH (Acido Hialuronico) ideal debe ser seguro y eficaz, Cuanto mayor es la reticulación, conseguiremos también una mayor capacidad de voluminización y duración, pero a costa de perder seguridad.

El porcentaje de reticulación indica cuántas unidades monoméricas disacáridas de ácido hialurónico están unidas por el agente reticulante:

Si el porcentaje de reticulación es mayor, conseguiremos mayor dureza del gel y mayor duración, sin embargo también hay menor retención de agua y mayor riesgo de reacción adversa por parte del organismo (Tezel A., Fredrickson G. The science of hyaluronic acid dermal fillers. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2008; 10: 35–42).

Segundo concepto:

AH Lineal= Hidratación, baja duración, no efectos adversos

AH Reticulado= Voluminización, ↑duración, ↑efecto adverso  

Es importante conocer el tamaño de la molécula

Dependiendo del peso molecular el AH tendrá distintas funciones:

.-. Menor densidad (500kDa) da mayor capacidad de revitalización del tejido, hidratación y regeneración.

.-.  Mayor densidad (2000kDa) equivaldrá a mayor efecto de relleno.

Hay un tamaño máximo de las partículas, ya que, con un tamaño muy grande, al no poder salir por la aguja, se fragmentarían las moléculas.

Una propiedad muy importante de los geles de ácido hialurónico es que actúan como una sola unidad; esto forma una barrera física y química contra la degradación enzimática y los radicales libres, siendo esta propiedad mayor en los geles cohesivos, los cuales debido a su alta viscosidad tienden a quedarse unidos y permanecen en la zona donde fueron implantados sin mostrar migración.

Tercer concepto:

Menor densidad= mayor revitalización, rápida degradación

Mayor densidad= más voluminización, mayor duración

Finalmente es muy importante que la fuerza de extrusión (presión / empuje) no necesite ser alta, porque será más fácil y preciso inyectar una solución más fluida.

La fluidez viene dada por la viscosidad del producto

Se puede aumentar la fluidez mezclándolo con:

.-.  Lidocaína (aunque por otro lado incremente el riesgo de reacciones adversas),

.-.  O mejorando una propiedad reológica:

La tixotropía, que consiste en la capacidad que tienen algunos geles de disminuir su viscosidad cuando aumenta la presión, pero recuperarla cuando cede ésta. Propiedad que presentan determinados fluidos, que tienden a licuarse cuando se agitan y a solidificarse en estado de reposo.

Así al aumentar la presión dentro de la jeringa fluyen con facilidad a través de la aguja, pero recuperan su viscosidad en el tejido.

Características exigibles y que la mayoría de los AH (Acido Hialuronico) que se aplican  son:

.-. Que la osmolaridad esté en torno a los 300 miliosmoles,

.-. El pH alrededor de 7,

.-. Que los residuos bacterianos, proteicos y tóxicos (como el agente de reticulación) sean mínimos. Lo ideal sería que el contenido de BDDE libre fuese menor de 0,1ppm (expresados en PPM partes por millón).

*** Conclusión:

El relleno dérmico ideal debería ser:

.-.  Seguro,

.-. Económico,

.-. Hipoalergénico,

.-. NO permanente, pero de larga duración,

.-. Que no migre,

.-. Indoloro al introducirse,

.-. Con buenos resultados y poca variabilidad en ellos.

A pesar de la gran expansión en el uso de materiales de relleno, aún no se ha logrado completar todos estos objetivos, sin embargo, ha habido un avance notorio en el desarrollo de diferentes presentaciones de ácido hialurónico inyectable, haciendo de él el tipo de relleno más utilizado.

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